开宗明义，讨论当今中国，要结合中国90年代以来尤其是最近几年市场化步伐加快的社会背景。医院，是以诊治和照护病人为主要目的的医疗机构。医院运营，至少需要基本的医疗设备和病房病床等设施，系统的人员编配，合格的服务等。市场化，是指政府相应地放宽管制，逐步推行以市场需求为导向，引入竞争，使医院运营受市场自主调节的比例不断升高，国家、政府管控的比例不断下降，最终达到除了国家把握底线，完全由市场发挥作用的结果。判断当今中国，医院运营应不应该市场化的标准在于，是否能更好地处理以医院为核心的各种社会关系。
第一，从目前医院人员的内部关系来看。医院的事业编制对于编制人员而言，代表着稳定的工资、福利待遇以及解雇风险较低的稳定岗位。编制存在不同等级的职位，职位升高主要看资历，即工作年龄的长短。按资排辈，只看工作年龄，不看工作能力。工作能力与医院待遇的好坏不挂钩，个人价值得不到肯定，不免对劳动者的工作积极性造成挫伤，产生工作上人浮于事的消极态度。逐步脱离编制，有能力的医生能得到优厚待遇，更好地施展医术；庸医会受到市场竞争的淘汰。由此医院内部个人进取的竞争氛围会得到增强。
第二，从医院服务与医患关系来看。医院的主要目的是诊治和照护病人，运营和发展需要结合病人的需求。例如目前的“以药补医”现象，是由于政府对大部分医疗服务和药价进行定价，导致公立医院运营中的一般性医疗服务通常定价偏低，收不抵支，因此医院通过高额的医药费用和手术费用来弥补医疗服务的亏损。这是当前医患矛盾的表现之一，而市场化可以给予医院一定自由，找准定位，灵活的根据患者需求改变自己的运营方针，提高服务水平与质量。比如，提供多样化的医疗服务，改善医疗水平等。并且公立医院不再由政府全力支持，所以提高服务质量和人才技术也成为必然。
第三，从医院的行业关系来看。公立医院不到医院总数的一半，但设施与技术人员拥有率稳定在73%以上，在医疗服务市场上占据主导。凭借事业单位人员编制、国家财力支持等优势，赚取本行业88%的利润。私立医院尽管数量不少，但总体而言，规模小、人才弱、收入低。医院运营的市场化能够促进医院之间技术人才、医疗设备等要素的流通，打破公立医院独占鳌头的局面。随着编制的逐步取消和国家财力支持的削弱，医院之间逐步形成有序竞争，而优胜劣汰之后，将会是一个能够提供高品质服务、价格合理、竞争有序的医疗行业。
【攻防】：
公立医院
公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院，也就是国营医院、国家出钱办的医院。也可以理解成国立，医院分3个等级，一级是社区医院，二级是县级的医院，三级是市级的医院。
公立医院的收入
一方面是目前政府投入很少，每年的拨款仅占医院总收入的7％～8％，其余90％以上都是靠医院自己组织医疗服务得来。
非营利医院
非营利医院的“非营利”，其实并非完全的“不营利”而仅仅是“不以营利为目的”，也就是说，公立医院的营利不得进行任何分红、成为投资人的收益，而只能用于自身的继续发展。而要保证这一点，政府的监管和支持无疑不可或缺，如对非营利医院(无论公立还是私立)的财务状况实施严格的审计审核，同时又辅以免税等政策扶持。
市场化中，政府、国家负责的底线是什么
比如某个地区的政府，控制不同层次医院的数量，审核医院设施的质量，对医院人员技术水平进行确认，药价不正常时进行调控等等。
还有国家，宏观上掌控各地区资源的流动分配，如果某地区过于集中或过于缺乏，国家会采取必要措施进行干预。
市场化的程度，对方攻击我们不是完全市场化
一：那我们说作家写作要大众化，是说作家写作的水平要和大众一样吗？
二：请问哪里说过市场化就是完完全全只由市场调节。政府不管？国家不用宏观调控？
只要市场化就会泛滥，就会失控，资源就不平均，穷人就惨
一：我国发展市场经济也有二三十年了吧，我国经济失控了吗？
二：政府和国家的宏观调控都是摆设，不发挥作用的吗？
医院运营的市场化就是医院运营权的市场化
不对，医院运营包括医院人事组织结构、医院设备设施情况、医疗环境、医院竞争环境等等，对方辩友不可以简单地将其解释为医院运营权的转让这一点。
穷人会看不起病
一：市场化不是把公立医院变成私立医院。政府举办公立医院就是为群众提供价格合理、有效的医疗服务。所以公立医院的服务目的和本质不会变。政府举办公立医院的目的，会保证为最穷的人保持看得起病的那条底线。
二：如果出得起钱，有必要做一些高价的医疗服务，有条件能负担医疗费用的人又为什么不可以享受服务呢？
资源都集中到大城市了
一：政府批准了医院才能开张对不对，政府可以限制当地不同等级的医院的数量。
二：这是由于经济发展不平衡，由我国当前的生产力水平决定的。不管是否市场化也不可能根本改变。
现在已经过度市场化，恰恰是政府过早地放权，政府还要多管管
拿“以药补医”来回应：政府对大部分医疗服务和药价进行定价，导致公立医院运营中的一般性医疗服务通常定价偏低，收不抵支，因此医院通过高额的医药费用和手术费用来弥补医疗服务的亏损。政府可没有放权哦。恰恰是还没有市场化才会导致这种以药补医的情况。
不应市场化，要强化政府管理，即“再行政化”
“再行政化”的思路，就是将公立医院中所有资源配置的权力集中在卫生行政部门手中，具体包括：
1）卫生行政部门对公立医院实行“收支两条线管理”，即公立医院上缴全部收入，然后由主管部门对其下属实施全额预算管理。
2）卫生行政部门不仅负责公立医院管理者的任命，还要掌管公立医院所有人员的编制。
3）卫生行政部门负责公立医院基础设施建设项目的审批、医疗设备的添置和耗材与药品的集中采购。
4）医疗服务、耗材和药品的价格制定由卫生行政部门全权负责。
事实上，众多相关政府部门对于卫生部门在“新医改”过程中的努力，普遍持不以为然的态度。这些相关部门对于现在拥有的权力，例如基础建设审批权、编制管理权、价格管制权等，也都紧握不放。因此，上述“再行政化”的变革思路，实际上不可能变为现实。
以药补医
政府对大部分医疗服务和药价进行定价，导致公立医院运营中一般的医疗服务通常定价偏低，收不抵支，因此医院通过高额的医药费用和手术费用来弥补医疗服务的亏损。
政策与经济规律好奇怪，一心降药价，结果降一次，老百姓负担增加一次。那是因为忽略了医生生存问题，为了维持一天100元的收入的话，100%的利润，那么他只要开200元的药就够了，如果10%的利润，他今天必须开1000元的药，开1000开不起来那开个500还是要的，不然都回家喝西北风。那么一来，药价降10倍，老百姓负担至少增加5倍。
看病难的原因、看病贵的原因
医疗资源总体不足，配置不均衡。医保体系不健全。社区、农村卫生太弱。等等。不是市场化了就能解决的。
根本原因是经济发展不足。要发展生产力。
数据
本轮医改5年，政府财政对医疗卫生投入是计划经济时代5年的276倍。然而，巨额的财政投入不但没有减轻老百姓的负担，反而让老百姓个人实际支出上涨64.31%，这其中最大的问题就是药价虚高。
截至目前，城市公立医院改革已选出包括北京、上海等在内的34个城市作为试点城市，县级公立医院总试点也已多达1011个，但试点效果一直待考。
记者采访获悉，相关部门已对试点城市进行了全面评估，评估报告正在最终的修改阶段。下一步，国家将大力改革公立医疗机构的人事薪酬机构，明确提出将医务人员从单位人转向社会人。
目前的薪酬制度，公立医院和私立医院完全不同。公立医院薪酬的评定依据还是等级制度，但私立医院的薪酬制度基本实现了市场化，医生的收入完全视能力而定。”上述业内人士表示。
公立医院的收入：一方面是目前政府投入很少，每年的拨款仅占医院总收入的7％～8％，其余90％以上都是靠医院自己组织医疗服务得来。
早在2012年，北京市医管局就建立了一套北京市市属医院年度绩效考核办法，建立了以公益性为核心的标准统一的公立医院的评价体系，包括社会评价、内部管理、运行效率、发展实力四个纬度，实现定量和定性相结合，设立了25项考核指标，对医院的办院方向、运行效率和医院的持续发展、人才队伍建设进行了考核，但是，经过一段时间的运行发现，该医院考核方案存在一定的弊端。比如，过去的考核只设立了每家医院的指标，针对某一家医院本身和过去进行纵向对比，唯独缺乏不同医院之间的横向对比。同时，该方案缺乏对医院个性化的考核。
让我们以医院为例来说明这一点。官方统计数据显示，公立医院在医院所提供的医疗服务市场上占据着主导位置。从机构数量来看，公立医院自2004年以来就不足医院总数的一半了，但其床位和卫生技术人员的拥有率一直保持在相当高的水平，多年来稳定在73%～80%这一区间。由于集中了大量医疗资源，尤其是在医疗服务中至关重要的人力资源，公立医院的服务能力自然非同小可，一般的民营医院自然无法比肩，因此公立医院自然也就呈现"购销两旺"（卫生部某副部长之语）的格局。公立医院的业务收入占所有医院业务收入总额的比重，在2004年曾经高达98.5%；近年来尽管有所下降，在2009年下降到86.4%，但2010年，这一比重有所回升，达到87.6%
全国的医疗资源80％在城市，20％在农村；医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院。老百姓得了病在当地得不到有效治疗或者不相信当地医疗机构，只奔大城市大医院，从而让这些医院陷入门诊的海洋中。据统计，北京部分三甲医院都有相当大的就医比例来自外地，也有相当大的比重是非危重疑难病例。
据了解，2004年我国医疗卫生总费用已经占到GDP的5．5％，但是它的构成却很尴尬：政府支出所占比例为16％强，而老百姓的支出则占到55％。
上世纪八九十年代，卫生支出曾经一度占到政府总支出的6％，而到2002年，这个数字已经下降到4％。在今年3万多亿元的财政预算中，仅有1200多亿元用在医疗领域。“这个比率不仅远远低于发达国家，而且也低于大多数发展中国家。
据统计，2005年，医疗保险覆盖的城镇职工数为1．3亿，再加上5000万享受公费医疗的公务员和事业单位职工，只有不到两亿的城镇居民有医疗保障。
在农村地区，参加新型合作医疗的人口达到1．7亿，不到8亿农民的四分之一，而且保障能力非常有限，每个人只有30元钱。
全国有4000多家药品生产企业，8000多家药品批发企业，还有12万家药品零售企业。这些企业的成本都不是政府支付的，都需要通过“经营、收费、加价”来维持，所以药品价格不可能不节节攀高。再者，医院目前实行的是药品加成政策，进价越高，加成越多，医院当然不会去进低价药。“整个链条都需要高价药，那么到老百姓那里价格就不可能低下来。”
虽然国家已经实行了17次药品降价，所涉品种多达万余，但是老百姓却没有感受到实际的效果，这与药品生产企业大量生产替代药品分不开。“国家降这个药品的价格，一些药品生产企业就马上停产这种药，再生产新药，结果还是高价药。”
2003年，卫生部进行了第三次全国卫生医疗调查，结果显示：我国城乡居民应就诊而未就诊的比例由1993年的36．4％上升到48．9％；患者应住院而没有住院的比例高达29．6％；在住院患者中，主动提出提前出院的比例为43．3％，其中六成以上是因为支付不起相关费用而提前出院的；农民应住院而没有住院的比例更是从1998年的63．7％上升到75．4％；因病致贫、因病返贫的农民占全部贫困农民的比例上升到33．4％；在西部地区农村，62％的患者因为经济困难应治疗而没有治疗，75．1％的患者还没有治愈就要求提前出院。
美国医疗改革失败的原因
第一，他没有抓住美国医疗高费用的原因！
1）拒绝限制医疗诉讼赔偿额度
这次医疗改革里，奥巴马拒绝对医疗诉讼赔偿额度予以限制，这反应他根本不了解过多的医疗诉讼和医疗赔偿已经成为美国医疗费用高涨的重大原因！由于医疗赔偿额度不予以限制，潜在的高额赔偿让美国无孔不入的律师嗅到了挣钱门路，他们不断挑唆病人对医生和医院发起诉讼。很多医疗诉讼是相当无理的，美国华裔风湿科医生湾松居士曾提起一个一个痛风患者诉讼一个风湿科医生给他关节腔内注射激素诱发他糖尿病酮症酸中毒。实际上这个病人是自己痛风发作控制住后欣喜若狂的暴饮暴食导致的。类似这种诉讼的泛滥导致了医疗费用里给医生的薪水里相当部分是用来支付给这些无聊的诉讼。
不要以为律师不会挑起这种无理诉讼。要知道即便律师为你打官司输掉了你也要支付一定律师费。而医生也必须支付他的律师费，也就是说医生的收入里必然一部分要支付给律师，法官等等。
由此看，美国的医疗诉讼泛滥至少从几个角度导致了医疗费用高涨。1，医生保险因为医疗诉讼泛滥而高涨，此为美国医生购买的医疗赔偿保险。2，美国医生面临的诉讼成本---未赔偿而出的钱；3，未诉讼而准备的医疗防御行为。
加拿大的医疗诉讼赔偿额度是有限制的，由此导致加拿大的人均医疗费用里支付给律师法官的费用极少。但是加拿大的卫生产出却更高：更高的人均寿命以及更低的人均医疗费用。
2）无视医生培养高成本
美国是世界上极少的要求本科毕业后才能攻读医学院的国家之一。这种对医学生的高门槛有好处也有坏处。好处是投身医生职业的人素养提高了从而保障美国医疗的高质量，但是也导致了美国医生的数量缺乏和医生的过高薪水。美国医生缺乏到什么程度？美国医学院毕业的人数还不及美国每年拿到执照的医生人数----因为美国每年从美洲其他国家，中国，菲律宾等等国家吸引了众多医学院毕业生报考美国医师执照。
实际上在美国医生这个职业的吸引力已经大不如前。这是因为医疗客观成本的提高，而能够支付给医生的薪水下降，但是美国的医生培养过程的艰苦程度和时间成本却未改变，更多的美国学生被金融等等专业吸引过去。可笑的是奥巴马这次医疗改革的重大措施之一就是肆意削减政府给医疗的资助，要求医生降低薪水来减少医疗总费用。这样的改革可能实现的了吗？
3）无视美国医疗的隐形产出成本
美国是世界医疗创新和进步的主流。医疗技术创新和进步的成本主要是美国病人来承当的。比如，医疗创新很多是由大型医疗中心创造的，而大型医院需要供养那么多研究人员以及很多主要精力在研究的临床医生，这些不需要钱吗？而这些也是医疗成本！而同时很多基础和临床科研并没有利润回报，而是直接以医疗新进展知识无偿的播散到全世界让全世界人民受益！还要看到，美国是世界上购买和使用专利药物最多的国家，而欧洲，中国等等很多是使用仿制药为主。也就是说，医疗技术的进步成本的主要负担者是美国病人！
美国的高额医疗费用相当部分是为世界人民支付的，中国等等国家的病人通过无偿获取这种医疗新知识和技术来提高自身的医疗保障，但是这些创新的成本却主要是由美国病人支付的！
总的来说，奥巴马能够削减的医疗成本只有一个大方向，既限制医疗赔偿额度。但是他无视美国医生的呼吁拒绝做相关改革。而其他的美国医疗高成本的不可避免性决定了这次他削减美国医疗高费用注定失败。
第二，美国人的自我负责的自由主义精神不认可奥巴马改革。
这次奥巴马的改革的重点之一就是全民医保。这种保障其实就是劫富济贫。但是，美国人有一种真正的自主精神----相对照中国人那只会喊口号，既自己的事情自己负责。比如，你穷，是因为你年少时不努力等等，等你老了却要那些从小努力读书上进的人为你平摊医疗费用？凭什么？又比如，众所周知，很多疾病是生活方式病，象肥胖，高血压，糖尿病等等是很大程度上是生活方式不当导致的，你自己不注意暴饮暴食，吸烟酗酒，不锻炼身体等等，到生病了却要那些坚持健康生活方式的人为你负担医疗费用？
很多人指责奥巴马的改革其实是鼓励美国人放弃对健康生活方式的追求，是鼓励美国人变的更懒惰。这些保守主义不能说完全没有道理。而奥巴马的改革恰恰是没有重视如何鼓励生活方式改变来保障健康和削减医疗成本。比如他要求保险公司无论申请者有什么病史和生活方式都必须接纳保险申请，并且不能增加购买保险的费用。
IP卡
发表于 2015-2-7 21:13:04
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